Un número que debe guiar sus opciones de salud (no es su edad)

En su visita anual, el médico de la paciente le pregunta si piensa seguir haciéndose mamografías regulares para detectar el cáncer de mama y luego le recuerda que han pasado casi 10 años desde su última colonoscopia.

Ella tiene 76. Hmmm.

La edad de la paciente por sí sola puede ser un argumento en contra de más citas para mamografías. El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los EE. UU., independiente e influyente, en su último proyecto de directricesrecomienda mamografías de detección para mujeres de 40 a 74 años, pero dice que «la evidencia actual es insuficiente para evaluar el equilibrio entre los beneficios y los daños de la mamografía de detección en mujeres de 75 años o más».

La detección del cáncer colorrectal, con una colonoscopia o con una prueba menos invasiva, se vuelve igualmente cuestionable en edades avanzadas. El grupo de trabajo le da una calificación C para aquellos de 76 a 85, lo que significa que hay «al menos una certeza moderada de que el beneficio neto es pequeño». Solo debe ofrecerse de forma selectiva, dicen las directrices.

Pero, ¿qué más hay de cierto en esta mujer hipotética? ¿Juega al tenis dos veces por semana? ¿Tiene ella una enfermedad del corazón? ¿Sus padres vivieron hasta bien entrados los 90? ¿Ella fuma?

Cualquiera o todos estos factores afectan su expectativa de vida, lo que a su vez podría hacer que las futuras pruebas de detección de cáncer sean útiles, inútiles o realmente dañinas. Las mismas consideraciones se aplican a una variedad de decisiones de salud a edades más avanzadas, incluidas aquellas que involucran regímenes de medicamentos, cirugías, otros tratamientos y exámenes de detección.

“No tiene sentido trazar estas líneas por edad”, dijo el Dr. Steven Woloshin, internista y director del Centro de Medicina y Medios del Instituto Dartmouth. “Es la edad más otros factores los que limitan tu vida”.

Lentamente, por lo tanto, algunas asociaciones médicas y grupos de defensa de la salud han comenzado a cambiar sus enfoques, basando las recomendaciones sobre pruebas y tratamientos en la esperanza de vida en lugar de simplemente en la edad.

“La esperanza de vida nos da más información que la edad sola”, dijo el Dr. Sei Lee, geriatra de la Universidad de California en San Francisco. “Conduce a una mejor toma de decisiones con más frecuencia”.

Algunas recomendaciones recientes del grupo de trabajo ya reflejan esta visión más amplia. Para las personas mayores que se someten pruebas de cancer de pulmonpor ejemplo, las pautas aconsejan considerar factores como el historial de tabaquismo y «un problema de salud que limita sustancialmente la esperanza de vida» al decidir cuándo suspender la detección.

Las pautas de detección colorrectal del grupo de trabajo exigen considerar el «estado de salud (p. ej., esperanza de vida, condiciones comórbidas), el estado de detección anterior y las preferencias individuales» de un paciente mayor.

El Colegio Americano de Médicos también incorpora la esperanza de vida en su Pautas para la detección del cáncer de próstata; también lo hace la Sociedad Americana del Cáncer, en sus directrices para detección de cáncer de mama para mujeres mayores de 55 años.

Pero, ¿cómo sabe esa mujer de 76 años cuánto tiempo vivirá? ¿Cómo sabe alguien?

Una persona de 75 años tiene una esperanza de vida promedio de 12 años. Pero cuando el Dr. Eric Widera, geriatra de la Universidad de California, San Francisco, analizó los datos del censo de 2019, encontró una enorme variación.

Los datos muestran que las personas de 75 años menos saludables, aquellas en el 10 por ciento más bajo, tenían probabilidades de morir en unos tres años. Aquellos en el 10 por ciento superior probablemente vivirían por otros 20 más o menos.

Todas estas predicciones se basan en promedios y no pueden determinar la esperanza de vida de las personas. Pero así como los médicos usan constantemente calculadoras de riesgo para decidir, por ejemplo, si recetar medicamentos para prevenir la osteoporosis o enfermedades cardíacas, los consumidores pueden usar herramientas en línea para obtener estimaciones aproximadas.

Por ejemplo, el Dr. Woloshin y su difunta esposa y socia de investigación, la Dra. Lisa Schwartz, ayudaron al Instituto Nacional del Cáncer a desarrollar la calculadora Conozca sus posibilidadesque se puso en línea en 2015. Inicialmente, usaba la edad, el sexo y la raza (pero solo dos, negro o blanco, debido a la escasez de datos) para predecir las probabilidades de morir por enfermedades comunes específicas y las probabilidades de mortalidad en general en un lapso de cinco a 20 años.

El Instituto revisado recientemente la calculadora para agregar el estado del tabaquismo, un factor crítico en la esperanza de vida y sobre el que, a diferencia de los otros criterios, los usuarios tienen cierto control.

“Las elecciones personales son impulsadas por prioridades y temores, pero la información objetiva puede ayudar a fundamentar esas decisiones”, dijo el Dr. Barnett Kramer, oncólogo que dirigía la División de Prevención del Cáncer del instituto cuando publicó la calculadora.

Lo llamó “un antídoto para algunas de las campañas de miedo que los pacientes ven todo el tiempo en la televisión”, cortesía de los fabricantes de medicamentos, organizaciones médicas, grupos de defensa e informes alarmistas de los medios. “Cuanta más información puedan obtener de estas tablas, más podrán armarse contra las opciones de atención médica que no los ayudan”, dijo el Dr. Kramer. Las pruebas innecesarias, señaló, pueden conducir a un diagnóstico y un tratamiento excesivos.

Varias instituciones y grupos de salud ofrecen calculadoras en línea específicas para cada enfermedad. El Colegio Americano de Cardiología ofrece un «estimador de riesgo» para la enfermedad cardiovascular. Una calculadora del Instituto Nacional del Cáncer evalúa riesgo de cáncer de mamay el Memorial Sloan Kettering Cancer Center proporciona uno para cáncer de pulmón.

Sin embargo, las calculadoras que analizan enfermedades individuales no suelen comparar los riesgos con los de la mortalidad por otras causas. “No te dan el contexto”, dijo el Dr. Woloshin.

Probablemente la herramienta en línea más amplia para estimar la esperanza de vida en adultos mayores es pronóstico electrónico, desarrollado en 2011 por el Dr. Widera, el Dr. Lee y varios otros geriatras e investigadores. Diseñado para ser utilizado por profesionales de la salud pero también disponible para los consumidores, ofrece alrededor de dos docenas de escalas geriátricas validadas que estiman la mortalidad y la discapacidad.

Las calculadoras, algunas para pacientes que viven solos y otras para aquellos en hogares de ancianos u hospitales, incorporan información considerable sobre el historial de salud y la capacidad funcional actual. Afortunadamente, hay un instrumento de “tiempo para beneficiarse” que ilustra qué exámenes e intervenciones pueden seguir siendo útiles en esperanzas de vida específicas.

Considere a nuestro hipotético hombre de 76 años. Si es una mujer sana que nunca ha fumado, que no tiene problemas con las actividades diarias y que puede, entre otras cosas, caminar un cuarto de milla sin dificultad, una escala de mortalidad en ePrognosis muestra que su esperanza de vida extendida hace que la mamografía sea una opción razonable, independientemente de lo que digan las pautas de edad.

“El riesgo de usar la edad como punto de corte significa que a veces no estamos tratando bien” a los adultos mayores muy saludables, dijo el Dr. Widera.

Si es una ex fumadora con enfermedad pulmonar, diabetes y movilidad limitada, por otro lado, la calculadora indica que, si bien probablemente debería continuar tomando una estatina, puede dejar de someterse a exámenes de detección de cáncer de mama.

La «mortalidad competitiva» (la posibilidad de que otra enfermedad le cause la muerte antes de la que se está evaluando) significa que probablemente no vivirá lo suficiente como para ver un beneficio.

Por supuesto, los pacientes seguirán tomando sus propias decisiones. La esperanza de vida es una guía, no un límite en la atención médica. Algunas personas mayores nunca quieren dejar de hacerse las pruebas de detección, incluso cuando los datos muestran que ya no son útiles.

Y algunos tienen exactamente cero interés en discutir su esperanza de vida; también lo hacen algunos de sus médicos. Cualquiera de las partes puede sobrestimar o subestimar los riesgos y beneficios.

“Los pacientes simplemente dirán: ‘Tuve un tío abuelo que vivió hasta los 103 años’”, recordó el Dr. Kramer. “O si le dices a alguien: ‘Tus posibilidades de supervivencia a largo plazo son de una en 1000’, un fuerte mecanismo psicológico lleva a la gente a decir: ‘Oh, gracias a Dios, pensé que no había esperanza’. Lo vi todo el tiempo”.

Pero para aquellos que buscan tomar decisiones de salud sobre la base de cálculos basados ​​en evidencia, las herramientas en línea brindan un contexto valioso más allá de la edad. Teniendo en cuenta la expectativa de vida proyectada, «sabrá en qué concentrarse, en lugar de estar asustado por lo que haya en las noticias ese día», dijo el Dr. Woloshin. “Te ancla”.

Sin embargo, los desarrolladores quieren que los pacientes discutan estas predicciones con sus proveedores médicos y advierten que no deben tomar decisiones sin su participación.

“Esto está destinado a ser un punto de partida” para las conversaciones, dijo el Dr. Woloshin. «Es posible tomar decisiones mucho más informadas, pero necesita ayuda».