Los planes Medicare Advantage a menudo niegan a las personas mayores el acceso a atención especial, según muestra un análisis
A las personas inscritas en planes privados Medicare Advantage se les ha negado inapropiadamente la admisión a un hogar de ancianos calificados al salir del hospital, según un nuevo análisis realizado por investigadores federales.
Estos planes privados, que cubren aproximadamente 35 millones Los estadounidenses mayores bajo el programa federal Medicare han recibido duras críticas por retrasar y negar atención médicamente necesaria. Los investigadores federales han planteado anteriormente preocupaciones similares sobre las tácticas de los planes.
Las compañías de seguros que ofrecen planes Medicare Advantage a menudo requieren autorización previa antes de aceptar cubrir el tratamiento. Las empresas dicen que están reduciendo el número de procedimientos que requieren aprobación previa como parte de un amplio compromiso asumido el año pasado.
A los planes se les paga una cantidad fija por atender a los pacientes, por lo que tienen un incentivo financiero para gastar menos en atención. Para lograr ahorros, estos planes a menudo niegan a las personas atención hospitalaria especializada y costosa, como servicios de rehabilitación o terapia personalizados, y en su lugar pueden enviarlos a centros ambulatorios o de regreso a sus hogares, según el análisis.
Dos nuevos informes de la oficina del inspector general del Departamento de Salud y Servicios Humanos se centraron en las principales aseguradoras: UnitedHealth Group, Humana y CVS Health, las grandes empresas con fines de lucro cuyos planes cubren a la mayor parte de las personas inscritas en Medicare Advantage. Las compañías negaron alrededor del 13 por ciento de las solicitudes de los pacientes para ir a un centro de enfermería especializada para continuar su recuperación de una cirugía o una enfermedad grave, según la primer informe. Los investigadores también expresaron su preocupación sobre si los contratistas externos utilizados por las aseguradoras para decidir si un paciente debería recibir atención más especializada estaban siendo supervisados adecuadamente.
“El dominio de unas pocas grandes compañías de seguros en Medicare Advantage y el uso de contratistas para procesar solicitudes de autorización previa significa que las políticas y el desempeño de tan solo unas pocas compañías pueden afectar la atención de millones de personas”, dijo en una entrevista Rosemary Bartholomew, quien dirigió el equipo de gobierno.
En general, aproximadamente uno de cada cinco pacientes apeló las denegaciones de las aseguradoras y casi todas fueron revocadas, según la revisión de los investigadores de las denegaciones de 19 empresas en junio de 2024. UnitedHealth, que recibió el mayor número de solicitudes de apelación, revocó el 99,7 por ciento de sus rechazos, según la investigación del inspector general.
El alto porcentaje de denegaciones que fueron revocadas sugiere que la atención de algunas personas se retrasó de manera inapropiada debido a la decisión de las aseguradoras, y es posible que otras no hayan recibido la atención que merecían porque nunca apelaron.
Mary Beth Donahue, presidenta de Better Medicare Alliance, que representa los planes privados, dijo en un comunicado que los datos de los investigadores eran de 2024.
«Desde entonces, los planes de salud han eliminado voluntariamente aproximadamente 6,5 millones de autorizaciones previas en todos los mercados, incluido más del 15 por ciento en Medicare Advantage», dijo.
«Nuestra prioridad es ayudar a los pacientes a obtener la atención que necesitan sin demoras innecesarias», dijo David Whitrap, portavoz de CVS Health, y agregó que la compañía revisa las solicitudes con prontitud y ofrece «un proceso de apelación claro».
Los investigadores también detallaron el costo físico y mental de los retrasos y denegaciones para muchos pacientes que esperaron una semana o más para ingresar a un centro. Algunos quedaron atrapados en el hospital, lo que añadió costos innecesarios para el hospital y angustia para los pacientes.
La falta de información o algún otro contratiempo podría haber provocado desmentidos iniciales, pero la alta tasa de reversión sugirió un problema más sistémico. «Obviamente, ese no es el resultado ideal», dijo Bartholomew. «Quiere que esas solicitudes se aprueben en la primera solicitud con la mayor frecuencia posible».
El informe también destacó el papel de una empresa propiedad de UnitedHealth, la antigua naviHealth, para revisar las solicitudes de los pacientes.
La empresa suele ser contratada por otros planes y los investigadores descubrieron que tenía tasas de denegación más altas que los planes que tomaron las decisiones por sí mismos o utilizaron otros contratistas. También tuvo altas tasas de rechazos para pacientes que buscaban servicios de rehabilitación hospitalarios, según un segundo informe de los investigadores.
NaviHealth ha sido acusado de utilizar algoritmos para negar reclamaciones y UnitedHealth es objeto de una demanda. demanda colectiva. Anteriormente ha negado estas acusaciones.
Los pacientes de hogares de ancianos, cuya atención diaria a menudo es pagada por los programas federales y estatales de Medicaid, a veces califican para servicios a corto plazo bajo Medicare. A estos pacientes se les negó atención de enfermería especializada el 40 por ciento de las veces, según investigadores federales. «La tasa extremadamente alta de denegación de admisión en centros de enfermería especializada para pacientes que vivían en hogares de ancianos antes de su hospitalización genera preocupación de que es posible que no estén recibiendo la intensidad y frecuencia de la atención que necesitan después del alta hospitalaria», dijo la Sra. Bartholomew.
Los investigadores instaron a los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, que supervisan los planes privados Advantage, a recopilar información más detallada sobre las tasas de denegación de servicios específicos y el uso de empresas externas para realizar las revisiones. También instaron a la agencia a centrarse en cómo se llevaron a cabo las revisiones iniciales para ver por qué se revocaron tantas denegaciones.
En su respuesta escrita a los investigadores, Medicare dijo que auditó los planes y estaba llevando a cabo un programa piloto para recopilar más información de los planes sobre el uso de la autorización previa. La agencia «utiliza varias herramientas de supervisión para garantizar que el programa MA proporcione un acceso adecuado a la atención médica a los afiliados», dijo.
