Las terapias genéticas podrían transformar las enfermedades raras. ¿Los estamos frenando?
El 8 de enero de 2020, mientras estaba estacionando mi auto, recibí una llamada telefónica tan esperada de uno de los médicos de mi hijo. Me informó que nuestro hijo de 7 meses, Eliot, tenía distrofia muscular de Duchenne, una enfermedad neuromuscular mortal.
Todavía recuerdo la forma en que la luz del sol del invierno de Los Ángeles golpeaba el tablero. Puedo ver a mi vecina subir las escaleras con la compra, mientras cae una hoja, ajena a la devastación que se produce debajo. «La vida cambia en un instante», escribió Joan Didion. “El instante ordinario”. Nuestro hijo tuvo una enfermedad mortal. Moriría antes que nosotros.
La DMD previene la producción de distrofina, una proteína necesaria para proteger y reparar las células musculares. Es causada por una mutación genética en el cromosoma X, por lo que la enfermedad casi afecta exclusivamente niños (uno de cada 3.300). Con el tiempo, los niños con DMD pierden masa muscular y, por tanto, la capacidad de hacer cosas básicas como correr y caminar. Con el tiempo, pierden la capacidad de respirar y experimentan insuficiencia cardíaca. No existe una cura conocida. Si bien los tratamientos existentes han ayudado a prolongar la vida de quienes la padecen, se centran principalmente en controlar los síntomas.
En mi búsqueda de respuestas sobre cómo salvar a mi hijo, me comuniqué con el Dr. Jerry Mendell, un neurólogo ahora retirado del Nationwide Children's Hospital en Columbus, Ohio, que estaba realizando ensayos clínicos para una terapia genética experimental que desarrolló para permitir la producción de distrofina en niños con DMD El tratamiento, ahora conocido como Elevidys, ofrecía la perspectiva no sólo de controlar los síntomas, sino también de retardar la progresión de la enfermedad o incluso detenerla en seco, y potencialmente, por primera vez en la historia de esta terrible enfermedad, permitir que los niños con DMD una oportunidad de prosperar.
Desde que tuve esa primera conversación con el Dr. Mendell (también asesor principal de Sarepta, el fabricante de Elevidys), los ensayos clínicos para la terapia genética han tenido sus altibajosy se han informado algunos efectos adversos. Pero en junio de 2023, basándose en un ensayo clínico de dos partes, la Administración de Alimentos y Medicamentos obtuvo aprobación acelerada para el tratamiento de niños de 4 y 5 años que no tengan otras condiciones descalificantes. La aprobación de la FDA dependía de que continuaran los ensayos que mostraran evidencia de una mejor función motora, algo que aún no se había establecido.
Antes de que Eliot recibiera su tratamiento, tenía dificultades para subir escaleras. Se quejaba de estar cansado después de caminar sólo una o dos cuadras, incluso en Halloween, cuando los dulces deberían haberlo motivado. Saltar sobre un pie, un hito para un niño de 4 años, era imposible.
El 29 de agosto finalmente recibió la infusión única. Tres semanas después, ya estaba subiendo las escaleras y podía saltar una y otra vez. Después de cuatro semanas, podía saltar sobre un pie. Seis semanas después del tratamiento, el neurólogo de Eliot decidió volver a administrarle el Evaluación ambulatoria de North Starsolía hacerlo chicos de prueba con DMD en habilidades como el equilibrio, saltar y levantarse del suelo sin ayuda. En junio, la puntuación de Eliot fue 22 sobre 34. En la segunda semana de octubre, fue un 34 perfecto: el de un desarrollo típico, niño sano de 4 años. Con la cabeza entre las manos, lloré de alegría. Esto fue ciencia en su máxima expresión, casi un milagro.
Pero el objetivo de ofrecer este futuro posible a más pacientes con DMD está en peligro. Sarepta está buscando la aprobación de la FDA para tratar a niños mayores de 5 años. Los desacuerdos sobre los resultados del último ensayo clínico amenazan con descarrilar ese resultado.
Además, lo que la FDA decida hacer a continuación con Elevidys podría marcar la pauta sobre cómo maneja otras terapias genéticas emergentes para enfermedades raras. Ya podemos ver obstáculos que impiden que más familias obtengan acceso a estos nuevos tratamientos, desde Altos precios y desafíos de seguros disentir sobre cuán flexibles deberían ser los reguladores al interpretar los resultados de los ensayos clínicos y tomar en cuenta las mejoras cualitativas. Lo que está en juego en el debate en torno a Elevidys es más que la simple oportunidad de darles a otros niños con DMD una vida más normal. Los desafíos que estamos presenciando con Elevidys son un presagio de las luchas que podemos ver con las terapias genéticas desarrolladas para otras enfermedades raras.
Existe una oportunidad de reducir esas barreras ahora, mientras estos tratamientos aún se encuentran en sus primeras fases. Todo niño que padezca una enfermedad potencialmente mortal merece la oportunidad que se le ha dado a Eliot.
El mayor obstáculo para recibir estos tratamientos es el costo. Terapias genéticas cuesta, en promedio, entre 1 y 2 millones de dólares. Con 3,2 millones de dólares por paciente, Elevidys es el El segundo medicamento más caro del mundo.. Las compañías de seguros probablemente preferirían no pagar la factura y, sin la aprobación total de la FDA, las compañías de seguros pueden negarse a cubrir estos tratamientos alegando que son médicamente innecesario o experimental. Antes de que comenzara el tratamiento de Eliot, mi compañía de seguros inicialmente dijo que cubriría el costo, pero luego comenzó a demorar la cobertura y a cuestionar la urgencia del tratamiento de Eliot. Pude llamar a Dana Goldman, decana de la Escuela de Políticas Públicas Sol Price de la Universidad del Sur de California, donde trabajo, para que me ayudara a navegar el proceso. Estaba en la rara posición de reunir recursos y asistencia para presionar a mi compañía de seguros para que cubriera a Elevidys. En todo el país, los médicos están luchando contra las negaciones y buscando apelaciones para sus jóvenes pacientes.
El Dr. Goldman ha argumentado que una forma de incentivar a las compañías de seguros a cubrir los altos costos de tratamientos como las terapias genéticas es amortizar lo que pagan las empresas con el tiempo si la eficacia de dichos tratamientos no dura (análogo a un pago por rendimiento modelo). Otra opción es que las compañías farmacéuticas ofrecer una garantía que otorga un reembolso prorrateado a la compañía de seguros si un paciente necesita volver al tratamiento de profilaxis dentro de un cierto número de años. Los costos son un problema especialmente frustrante para enfermedades raras como la DMD, para las cuales la población extremadamente pequeña de pacientes disuade a las empresas de invertir dinero y recursos para desarrollar nuevos tratamientos. Algunos expertos creen que el gobierno federal debería hacer más para complementar directamente la financiación de la investigación. para enfermedades rarascomo lo ha hecho a través del Ley de medicamentos huérfanos durante más de cuatro décadas. El gobierno también podría sufragar el costo para los consumidores ofreciendo subsidios directamente a los pacientes.
Hay otro papel importante que el gobierno puede desempeñar para acelerar las terapias genéticas, además de intervenir en los costos, y es hacer que los mecanismos de aprobación regulatoria de estos medicamentos sean menos onerosos. La flexibilidad no tiene por qué ir a costa de la seguridad. La FDA actuó rápidamente para aprobar un medicamento antirretroviral para el VIH en la década de 1980 y las vacunas Covid en diciembre de 2020, salvando millones de vidas sin poner a las personas en peligro.
Pero Elevidys es un caso de estudio de cómo la FDA puede interponerse en su propio camino. Los pacientes con DMD de 4 y 5 años recibieron acceso al medicamento mediante aprobación acelerada, la primera vez que se aprobó un medicamento bajo este nuevo marco. Pero, al parecer, esto fue sólo porque Pedro marcasdirector del Centro de Evaluación e Investigación y Evaluación de Productos Biológicos de la FDA, no estuvo de acuerdo con el rechazo de su propio personal. Preocupación actual sobre la aprobación de Elevidys para niños mayores de 5 años se centra en la resultados de ensayos clínicos más recientes, que mostró que los niños mayores, cuyo deterioro muscular es más avanzado, no mejoraron su función motora según lo medido por la Evaluación Ambulatoria North Star después del tratamiento. Sin embargo, como ha señalado Sarepta, todavía vieron mejoras en su capacidad para levantarse del suelo y caminar 10 metros, lo que indica una posible desaceleración de la enfermedad que podría mejorar y prolongar significativamente sus vidas.
Los detractores sugieren que esta mejora es no es suficiente para cumplir con los estándares de aprobación. Esto es un problema comun para ensayos de enfermedades raras porque a menudo constan de muy pocos participantes. En tales casos, un enfoque limitado en las cifras ignora los beneficios reales en la calidad de vida que los médicos, los pacientes y sus familias obtienen de estos tratamientos. Durante el reunión del comité asesor de Elevidys En mayo de 2023, escuché a los analistas de la FDA expresar escepticismo sobre el medicamento después de vieron videos de chicos tratados con Elevidys nadando y andando en bicicleta. Estos expertos, a quienes se les había dado la máxima responsabilidad de evaluar tratamientos en nombre de las vidas de otros, parecían incapaces de ver el bosque por los árboles mientras se concentraban en estadísticas versus ejemplos de la vida real.
La FDA puede tener una visión más flexible de la eficacia del tratamiento sin perder el foco en la seguridad. Como ocurre con cualquier fármaco, ya sea para la migraña o el asma, habrá un espectro de eficacia. Lo mismo ocurrirá con todas las terapias genéticas, y la FDA debería reconsiderar las métricas que utiliza para dar luz verde a estos tratamientos ahora, antes de que potencialmente deje a miles de pacientes en la estacada, sin acceso a algo que les salve la vida.
La terapia génica es el futuro de la medicina. Pero nuestra burocracia y nuestras compañías de seguros no deberían impedir que los pacientes reciban tratamientos pioneros que podrían transformar sus vidas. Como padres, no pedimos la luna. Sólo queremos que nuestros hijos vivan.
Elizabeth Currid-Halkett es becaria del Guggenheim y profesora de políticas públicas en la Universidad del Sur de California.
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