Determinar si alguien tiene la enfermedad de Alzheimer generalmente requiere un proceso de diagnóstico prolongado. Un médico toma el historial médico del paciente, analiza los síntomas y administra pruebas cognitivas verbales y visuales.
El paciente puede someterse a una exploración por PET, una resonancia magnética o una punción lumbar, pruebas que detectan la presencia de dos proteínas en el cerebro, las placas amiloides y los ovillos de tau, ambas asociadas con el Alzheimer.
Todo eso podría cambiar drásticamente si se adoptan ampliamente los nuevos criterios propuestos por un grupo de trabajo de la Asociación de Alzheimer.
Sus recomendaciones finales, que se esperan para finales de este año, acelerarán un cambio que ya está en marcha: de definir la enfermedad por síntomas y comportamiento a definirla puramente biológicamente, con biomarcadores, sustancias en el cuerpo que indican enfermedad.
El proyecto de directrices, Criterios revisados para el diagnóstico y estadificación de la enfermedad de Alzheimer, exigen un enfoque más sencillo. Eso podría significar un análisis de sangre para indicar la presencia de amiloide. Estas pruebas ya están disponibles en algunas clínicas y consultorios médicos.
«Alguien que tiene evidencia de biomarcadores de amiloide en el cerebro tiene la enfermedad, sea sintomático o no», dijo el Dr. Clifford R. Jack Jr., presidente del grupo de trabajo e investigador de Alzheimer en la Clínica Mayo.
«La patología existe durante años antes de la aparición de los síntomas», añadió. “Esa es la ciencia. Es irrefutable”.
Él y sus colegas del panel no recomiendan realizar pruebas a personas que no presentan síntomas de deterioro cognitivo. Pero los escépticos predicen que es probable que eso suceda de todos modos. De ser así, una proporción considerable daría positivo en la prueba de amiloide y, por lo tanto, se le diagnosticaría Alzheimer.
A Estudio holandés de 2015 Se estimó que más del 10 por ciento de las personas de 50 años cognitivamente normales darían positivo, al igual que casi el 16 por ciento de las personas de 60 años y el 23 por ciento de las de 70 años. La mayoría de esas personas nunca desarrollarían demencia.
Varios expertos y partes interesadas Sin embargo, no nos convence el argumento a favor de recurrir únicamente a los biomarcadores. La Sociedad Americana de Geriatría ha calificó los criterios propuestos como “prematuros” – y ha notado la alta proporción de miembros del panel con vínculos con las industrias farmacéutica y biotecnológica, lo que crea posibles conflictos de intereses.
«Esto es adelantarse al menos cinco a diez años», afirmó el Dr. Eric Widera, geriatra de la Universidad de California en San Francisco y autor de un artículo muy crítico. editorial en la Revista de la Sociedad Estadounidense de Geriatría.
Algunos antecedentes: el panel emprendió el esfuerzo sólo cinco años después de emitir las últimas directrices para el diagnóstico, porque «dos grandes acontecimientos realmente exigieron una revisión», dijo el Dr. Jack.
En primer lugar, el mejor de los análisis de sangre para amiloide resultó ser muy preciso, menos invasivo que las punciones lumbares y mucho menos costoso que los escáneres cerebrales. Además, aducanumab (nombre de marca: Aduhelm) y lecanemab (Leqembi), dos fármacos que eliminan el amiloide del cerebro, recibieron aprobación regulatoria, aunque no sin una intensa controversia.
Los estudios demostraron que los medicamentos tenían una capacidad modesta pero estadísticamente significativa para retardar la progresión de los síntomas durante 18 meses en personas con deterioro cognitivo leve o enfermedad de Alzheimer leve. (El fabricante de medicamentos Biogen está retirando el aducanumab, pero se están preparando otros medicamentos reductores de amiloide).
¿Son estos avances suficientes para justificar la posibilidad de diagnosticar a personas sanas una enfermedad irreversible, basándose en un análisis de sangre que detecta amiloide? Algunos médicos ya están atendiendo solicitudes de este tipo.
Diagnosticar el Alzheimer antes de que surjan los síntomas podría permitir tratamientos aún por desarrollar para prevenir la pérdida de memoria, la disminución del juicio y la eventual dependencia que causa la enfermedad. Los médicos diagnostican muchas enfermedades, incluidas la diabetes y el cáncer, mediante pruebas en personas asintomáticas.
Pero, ¿cuántos de aquellos con amiloide en el cerebro (la mayoría de los cuales también tendrán depósitos de tau) eventualmente desarrollarán demencia? “Desafortunadamente, la respuesta es que depende”, dijo el Dr. Jack.
El Estudio de Mayo Clinic sobre el envejecimiento siguieron a casi 5.000 adultos mayores cognitivamente normales en un condado de Minnesota durante un promedio de 9,4 años. Encontró altas tasas de demencia entre quienes portaban el gen APOE4, que se asocia con un mayor riesgo de Alzheimer.
Para aquellos que tenían 65 años y niveles altos de amiloide, el riesgo estimado de demencia a lo largo de su vida alcanzó el 74 por ciento para las mujeres y el 62 por ciento para los hombres.
Pero sólo entre el 15 y el 25 por ciento de las personas portan ese gen, según el Instituto Nacional sobre el Envejecimiento. Entre los participantes que no lo hicieron, tanto los hombres como las mujeres de 65 años tenían un riesgo estimado de demencia de por vida de alrededor del 55 por ciento con niveles altos de amiloide y del 36 por ciento con niveles moderados.
«Debido a que las tasas de mortalidad son altas entre las personas mayores, muchas morirán antes de desarrollar demencia», dijo el Dr. Jack.
El Dr. Jason Karlawish, geriatra y codirector del Penn Memory Center en Filadelfia, dijo que considera al amiloide “un factor de riesgo, de la misma manera que fumar es un factor de riesgo para el cáncer.
«Pero creo que la evidencia aún no es clara y convincente de que el amiloide por sí solo defina la enfermedad de Alzheimer».
Dos importantes estudios sobre fármacos reductores de amiloide en personas cognitivamente normales, que se espera concluyan en 2027 y 2029, podrían proporcionar dicha evidencia si son capaces de demostrar que la eliminación de amiloide previene, detiene o revierte el deterioro cognitivo en ese grupo de edad.
Por ahora, las directrices propuestas “simplemente no están listas para la práctica clínica”, afirmó el Dr. Karlawish.
Como para el grupo de trabajo, aproximadamente un tercio de los 22 miembros están empleados en empresas que desarrollan medicamentos y diagnósticos, según muestran sus divulgaciones. Aproximadamente otro tercio divulga subvenciones o contratos de investigación, honorarios de consultoría, honorarios u otros pagos de fuentes de la industria.
«Se beneficiarán directamente de este cambio», afirmó el Dr. Widera. Señaló las estimaciones de que 40 millones de estadounidenses cognitivamente normales podrían dar positivo en amiloide, ser diagnosticados con la enfermedad de Alzheimer y posiblemente comenzar regímenes de medicamentos no aprobados, a pesar de que hasta la fecha no hay evidencia de que los medicamentos sean efectivos en personas asintomáticas.
«Estos no son medicamentos benignos», añadió el Dr. Widera. «Estarás tomando estos medicamentos por el resto de tu vida, como una estatina, pero mucho más caros y mucho más peligrosos». Aducanumab y lecanemab pueden provocar hemorragias cerebrales y reducir el volumen cerebral, efectos secundarios que no son infrecuentes.
El Dr. Widera criticó además la propuesta del grupo de trabajo por no discutir los daños de los nuevos criterios, incluidos aterrorizar innecesariamente a personas con pocas probabilidades de desarrollar demencia y causar potencialmente discriminación en el empleo y los seguros.
El Dr. Jack, de quien no se han reportado conflictos de intereses, defendió a su grupo de trabajo. «Los miembros están comprometidos a reflejar con precisión lo que dice la ciencia actual», dijo. “No se consideró ninguna ganancia comercial. Todos se centraron en lo que es mejor para los pacientes”.
Sin embargo, numerosos estudios han encontrado que los pagos y patrocinios de la industria, incluso para comidas económicas, tienen una influencia mensurable. Están asociados con que los médicos sean más probabilidades de recetar medicamentos promocionadosy con más resultados de investigación favorables cuando los fabricantes patrocinan estudios de medicamentos y dispositivos médicos.
Muchos grupos de defensa de pacientesincluida la Asociación de Alzheimer, también tienen vínculos con la industria.
A menudo, redefinir enfermedades o revisar pautas significa reducir los umbrales y ampliar las clasificaciones, lo que a veces se denomina «avance del diagnóstico». Los umbrales de hipertensión arterial y colesterol alto son ahora más bajos que en años anteriores, por ejemplo. Nuevas condiciones precursoras, como la prediabetes, también amplían el número de personas que padecen una enfermedad.
Con las pruebas de amiloide como criterio, “habrá una nueva pandemia de enfermedad de Alzheimer”, predijo el Dr. Widera. «Habrá un gran impulso para la detección temprana».
Parte de ese impulso puede provenir de los propios pacientes. «Estamos en una era de la información en la que la gente está interesada en saber más sobre su salud actual y futura», afirmó el Dr. Gil Rabinovici, neurólogo que dirige el Centro de Investigación de la Enfermedad de Alzheimer de la Universidad de California en San Francisco.
Un diagnóstico temprano de la enfermedad de Alzheimer podría provocar cambios en el estilo de vida (dejar de fumar, hacer ejercicio, mejorar la dieta) que aún podrían tener «un efecto protector», dijo.
«Yo personalmente no elegiría saber si tengo placas en el cerebro», añadió. Y no recetaría medicamentos amiloides a pacientes sin síntomas, dijo, hasta que más investigaciones demuestren eficacia en esa cohorte.
Aún así, «nos hemos graduado de la noción de que el médico determina quién aprende qué», dijo, y agregó que después de un asesoramiento exhaustivo, «si estoy convencido de que no voy a hacerles daño y siento que entienden la información que reciben, «Voy a conseguir, no voy a negarme a ofrecerles una prueba».
