Las aseguradoras enfrentan un largo camino y un alto costo de cobertura

Novo Nordiskmedicamento para la obesidad Wegovy redujo drásticamente el riesgo de problemas cardíacos graves en un 20 % en un gran ensayo clínico, un hallazgo histórico que podría ejercer más presión sobre las aseguradoras para que cubran el medicamento de gran éxito y tratamientos similares para perder peso.

Los datos dispararon las acciones relacionadas con la pérdida de peso el martes, con Novo Nordisk y su principal rival. Eli Lilly aumentando más del 15%. Vigilantes del peso internacionalpropietaria de una empresa de telemedicina que receta medicamentos para la obesidad, saltó hasta un 24%.

Pero es probable que se necesiten más datos de este tipo antes de que EE. UU. vea una mayor cobertura de seguros para los medicamentos contra la obesidad.

Si bien los resultados del ensayo demuestran que los medicamentos para la obesidad pueden tener importantes beneficios para la salud más allá de la eliminación de kilos no deseados, las organizaciones que representan a las aseguradoras estadounidenses enfatizaron que los datos aún son preliminares. También dijeron que persisten las preocupaciones sobre la Altos precios involucrados en la cobertura de esos medicamentos, que cuestan casi $1,350 por mes para un solo paciente.

Si bien los resultados iniciales «ofrecen noticias potencialmente alentadoras… es imposible evaluar la eficacia y la efectividad a largo plazo de un medicamento recetado basándose únicamente en el comunicado de prensa del fabricante del medicamento», dijo David Allen, vocero de Planes de seguro de salud de Estados Unidos, una asociación comercial de compañías de seguros de salud que cubren a cientos de millones de estadounidenses.

«Los proveedores de seguros de salud seguirán analizando nueva evidencia a medida que esté disponible», añadió.

Ceci Connolly, CEO de la Alianza de Planes Comunitarios de Salud, reconoció la promesa de los datos, pero dijo que «los precios escandalosos deberían hacer que todos se detuvieran». La organización representa planes de salud comunitarios regionales que cubren a más de 18 millones de estadounidenses en los EE. UU.

Medicamentos como Wegovy y el medicamento para la diabetes de Novo Nordisk, Ozempic, se han disparado en popularidad en los EE. UU., mientras atraen un creciente interés de los inversores, por ayudar a las personas a lograr una pérdida de peso drástica con el tiempo. Esos tratamientos se conocen como GLP-1, una clase de medicamentos que imitan una hormona producida en el intestino para suprimir el apetito de una persona.

Eli Lilly y Pfizer están trabajando para lanzar sus propios GLP-1 en un intento por capitalizar un mercado de medicamentos para bajar de peso que, según algunos analistas, podría valer hasta $ 200 mil millones para 2030. Casi el 40% de los adultos estadounidenses son obesos.

Pero la cobertura de seguro para estos medicamentos es mixta: el programa Medicare del gobierno federal, la mayoría de los programas estatales de Medicaid y algunos planes de seguros comerciales no cubren los tratamientos. Algunas de las aseguradoras más grandes del país, como CVS Saludes Aetna, sí.

Mientras tanto, más aseguradoras de salud están retirando la cobertura. un julio encuesta por Found, una compañía que brinda servicios de atención de la obesidad a 200,000 personas, mostró que el 69% de su población de pacientes no tiene cobertura de seguro para medicamentos GLP-1 para tratar la diabetes o la pérdida de peso. Los resultados representan una disminución del 50% en la cobertura desde diciembre de 2022.

Los nuevos datos de Wegovy reflejan parte de la morbilidad y mortalidad reducidas observadas en personas que se someten a Cirugía bariátricaque implica realizar cambios en el sistema digestivo para ayudar a un paciente a perder peso, según el Dr. Eduardo Grunvald, director médico del Centro de Salud para el Control Avanzado del Peso de UC San Diego.

Alrededor del 45 % de los empleadores estadounidenses cubren ese procedimiento para perder peso, mientras que solo el 22 % cubre los medicamentos para la obesidad, según un encuesta 2022 publicado por la Fundación Internacional de Planes de Beneficios para Empleados.

Grunvald agregó que los datos desafían la idea «anticuada» de que la obesidad es «puramente un problema de estilo de vida o uno de carácter débil y falta de fuerza de voluntad, y por lo tanto no se debe cubrir el tratamiento».

El Sistema de la Universidad de Texas decidió bajar el trinquete su cobertura de esos medicamentos de manera espectacular, señalando en julio que el costo de cubrir los medicamentos bajo dos de sus planes es de más de $5 millones por mes, frente a alrededor de $1.5 millones por mes hace 18 meses, cuando la demanda de tratamientos para la obesidad era menor.

La universidad es uno de los mayores empleadores de Texas, con más de 116.000 empleados en todo el estado. Sus planes ya no cubrirán Wegovy a partir del 1 de septiembre.

UTS no respondió de inmediato a una solicitud de comentarios sobre si reconsiderará la cobertura a la luz de los nuevos datos de Novo Nordisk.

«Dado que tantos estadounidenses potencialmente calificarían para estos tratamientos, y el costo es tan alto, la cobertura generalizada podría representar una amenaza para [an insurance] rentabilidad de la empresa», dijo Gunvald de UCSD.

Señaló, sin embargo, que los nuevos medicamentos que ingresan al mercado de la obesidad podrían generar competencia y precios potencialmente más bajos. Por ejemplo, el fármaco para la diabetes de Eli Lilly, Mounjaro, podría obtener la aprobación para controlar el peso durante el próximo año. Otros fabricantes de medicamentos todavía están a años de lanzar sus propios medicamentos.

Pero la obesidad es una condición crónica, lo que significa que no desaparece simplemente cuando el paciente pierde peso. Por lo tanto, los pacientes deben continuar tomando medicamentos como Wegovy para no perder peso y mantener otros beneficios para la salud, lo que ejercería una mayor presión sobre los presupuestos de las aseguradoras.

«Es muy difícil justificar ese gasto porque el seguro nunca lo recuperaría», dijo el Dr. Ethan Lazarus, médico de medicina de la obesidad y ex presidente de la Asociación de Medicina de la Obesidad. Ese grupo es la organización más grande de médicos, enfermeras practicantes y otros proveedores de atención médica dedicados al tratamiento de la obesidad.

«Me parece poco probable que vayamos a probar la rentabilidad de estos medicamentos a un precio de $12,000 al año», dijo.

La barrera del costo puede ser aún mayor en el sector público. Un artículo reciente en el New England Journal of Medicine advirtió que si solo el 10 % de los beneficiarios obesos de Medicare tomaran Wegovy, el programa le costaría $27 mil millones al año.

El programa federal tenía 65 millones de inscritos en marzo y actualmente no cubre los tratamientos.

Una disposición de un ley de 2003 estableció que los planes de la Parte D de Medicare no pueden cubrir los medicamentos utilizados para bajar de peso, pero el programa sí cubre la detección de la obesidad, el asesoramiento conductual y la cirugía bariátrica.

Lazarus señaló que un grupo de legisladores bipartidistas han presentado legislación eso eliminaría la disposición, pero dijo que su destino en el Congreso está lejos de ser seguro.