En el otoño de 2021, una mujer de unos 60 años, de voz suave, acudió a la sala de urgencias donde yo trabajaba quejándose de dolor en el pie. Cuando la examiné, pude ver que tendría que amputarle la pierna infectada inmediatamente o ella corría el riesgo de sepsis y muerte. Le amputé la pierna esa noche. Murió 14 meses después.
Probablemente se podría haber evitado todo el episodio. Mi paciente era uno de los estimados entre ocho y doce millones de estadounidenses con una afección llamada enfermedad arterial periférica, en la que las arterias obstruidas limitan el flujo de sangre a las piernas, dañando y eventualmente matando el tejido. Si bien la enfermedad no se puede curar, a menudo se puede controlar con controles de rutina y cambios en el estilo de vida, como hacer ejercicio, dejar de fumar y tomar medicamentos anticoagulantes y reductores del colesterol. Si la enfermedad empeora, tratamientos más agresivos pueden ayudar a desbloquear o evitar los vasos sanguíneos para aumentar el flujo sanguíneo al pie. La amputación siempre debe ser el último recurso.
Pero esta no fue la experiencia de mi paciente. La enfermedad arterial periférica es más común entre los afroamericanoscomo mi paciente, en parte porque es menos probable que sean tratado efectivamente por sus condiciones predisponentes como diabetes e hipertensión. Muchos, como mi paciente, no buscan tratamiento hasta que tienen una herida que no cicatriza, la última etapa antes de una amputación. Esto se debe en gran medida a la falta de acceso a la atención sanitaria y también a que no existe un tratamiento estándar para las personas que padecen la enfermedad.
Los adultos de bajos ingresos, independientemente de su raza, tienen un mayor riesgo de padecer enfermedad arterial periférica en etapa avanzada. Aún así, los negros están perdiendo extremidades a un ritmo triple el de los demás. Peor, 40 por ciento a 70 por ciento de los pacientes que se someten a una amputación morirán dentro de los cinco años posteriores a la cirugía. Los estadounidenses de raza negra que padecen la enfermedad tienen menos probabilidades de que se les ofrezca un tratamiento que pueda restaurar el flujo sanguíneo, conocido como salvamento de extremidades, en comparación con los pacientes blancos. Los afroamericanos también pagan más por los costos de hospitalización y tienen una tasa más baja de recuperación exitosa de extremidades en comparación con los pacientes blancos.
Creo que las razones de esto son las disparidades en el tratamiento arraigadas en la falta de un enfoque estandarizado para tratar la enfermedad. También es probable que la culpa se deba a cuestiones más amplias en la atención de salud, como los prejuicios inconscientes o las barreras al acceso a la atención médica para ciertas poblaciones.
Mientras reglas generales existen para el tratamiento de la enfermedad arterial periférica, existen pocos incentivos o sanciones por no cumplirlos. Como resultado, la atención queda a discreción del médico, quien puede no estar bien versado en la atención para salvar una extremidad o no tener los recursos para realizar procedimientos para salvar una extremidad. La falta de supervisión y estandarización del tratamiento ha dado lugar a demasiados procedimientos innecesarios e inapropiados.
La medicina necesita un estándar para el tratamiento de la enfermedad arterial periférica avanzada y una estructura de incentivos para imponerlo, de modo que los hospitales y los médicos amputen sólo como último recurso. Para hacerlo, necesitamos grandes estudios poblacionales financiados por el gobierno de pacientes con enfermedad arterial periférica. Esto ayudará a los expertos vasculares a determinar cuál es la tasa promedio de amputación. debería ser para pacientes con ciertos patrones y características de enfermedad.
Esta no es una idea nueva. En 1971, el presidente Richard Nixon inició una campaña contra el cáncer que condujo a la creación de centros de tratamiento acreditados y a investigaciones que ayudaron a establecer estándares nacionales de atención. Hoy en día, un paciente con un tumor canceroso es tratado según las guías de práctica clínica.
Los centros oncológicos que brindan atención están regulados por el gobierno o por organismos de acreditación para garantizar que brinden un nivel de atención aceptable. La idea es que dondequiera que vaya un paciente, la vía de atención debe ser la misma para todos los pacientes, independientemente de su raza. No es un sistema perfecto y las disparidades raciales persisten, pero ha ayudado a reducir importantes brechas en la atención. Los formuladores de políticas y los hospitales podrían aprender algunas de esas mismas lecciones al recopilar datos sobre la enfermedad arterial periférica y aplicarlas para crear un enfoque estandarizado de atención y centros para tratar a los pacientes.
En la corriente «cobro por servicio”modelo, el salario de un cirujano se basa en las cirugías que realiza. Pero a los hospitales y a los médicos se les debe pagar no sólo por realizar el trabajo físico de una amputación, sino también por hacer en general lo correcto, que puede ser o no salvar una extremidad. El resultado importa. Recompensar a los médicos por brindar atención basada en datos que son factores para mejorar los resultados de salud puede ayudar a reducir las tasas de amputación.
Tener un enfoque más estandarizado y aplicado para el tratamiento de la enfermedad arterial periférica no sólo podría salvar millones de vidas, sino también millones de dólares, para Medicare, que cubre a la mayoría de estos pacientes. Ya existen grupos de trabajo que están tratando de establecer prácticas estandarizadas, incluida la Sociedad de Cirugía Vascular o el Caucus de Enfermedad Arterial Periférica del Congreso, pero necesitamos acelerar el trabajo y probar los modelos con urgencia.
Cuando le dije a mi paciente que tendríamos que amputarle la pierna, me preguntó qué podría haber hecho diferente. Le dije que tal vez si hubiera acudido a mí antes, podría haber ajustado sus medicamentos y arreglado el suministro de sangre de su pierna para que sus heridas no se hubieran infectado. Pero el problema subyacente es que el sistema de atención médica no brinda un trato equitativo a esta población.
Mi paciente no tenía por qué morir como lo hizo. Deberíamos trabajar juntos para crear un estándar de atención para tratar a los pacientes con enfermedad arterial periférica, sin importar el color de su piel.
Anahita Dua es cirujana vascular del Hospital General de Massachusetts y profesora asociada de cirugía en la Facultad de Medicina de Harvard. Es codirectora del Centro de Enfermedades Arteriales Periféricas y del Programa de Evaluación y Preservación de Miembros del Hospital General de Massachusetts.
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