Los tres estados que están especialmente atascados si el Congreso corta Medicaid
Si los republicanos del Congreso pasan con algunos de los recortes profundos de Medicaid que están considerando, tres estados quedarían en un vínculo especialmente apretado.
Dakota del Sur, Missouri y Oklahoma tienen constituciones estatales que requieren que participen en la expansión de Medicaid, la parte de Obamacare que amplió el programa de salud para los pobres a millones de adultos.
Si los republicanos eligen hacer las reducciones de presupuesto proyectadas al reducir la expansión de Medicaid, los otros 37 estados (y DC) que participan en la expansión podrían dejar de cubrir a los adultos de clase trabajadora. Nueve estados Tener leyes explícitamente que les exigan que detengan la expansión de Medicaid o realicen cambios significativos si la proporción federal de gastos cae.
Pero Dakota del Sur, Missouri y Oklahoma no pueden hacer eso. Necesitan enmendar sus constituciones, un proceso largo que puede llevar años o descubrir cómo llenar el agujero del presupuesto, muy probablemente reduciendo otros servicios o aumentando los impuestos.
Las enmiendas constitucionales fueron colocadas en las boletas estatales de activistas progresistas, que querían afianzar el programa de Medicaid en lugares que habían sido hostiles a esa parte de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio. La idea era doble: obtener cobertura de salud a más personas y atar a más estados y sus legisladores republicanos a Medicaid.
Las iniciativas de votación aprobadas por un amplio margen, y ahora estos estados tienen más en juego en el debate del Congreso sobre Medicaid. Incluso algunos senadores conservadores, como Josh Hawley de Missouri, están hablando en contra de reducir los fondos para el programa. Los senadores republicanos de los tres estados con enmiendas constitucionales podrían convertirse en una parte poco probable del firewall contra grandes recortes a Medicaid.
«La expansión de Medicaid en cualquier lugar lo protege en todas partes, que ahora es lo que estamos viendo hoy», dijo Kelly Hall, directora ejecutiva del Proyecto de Justicia, la organización sin fines de lucro que organizó las campañas de enmienda constitucional. Señaló que su grupo esperaba que las expansiones ampliaran el apoyo al programa en Washington.
Los detalles exactos de cualquier recorte aún no están claros, pero los republicanos en el Congreso esperan promulgar un plan detallado a fines de septiembre. Una resolución presupuestaria que aprobó la Cámara el mes pasado requirió al menos $ 880 mil millones en recortes durante una década del comité que supervisa Medicaid. Si todos los recortes vinieran de Medicaid, esa cantidad representaría una reducción del 11 por ciento en el gasto federal de Medicaid, y millones probablemente perderían cobertura. El Senado aprobó su propio presupuesto el sábado que incluía el número de la Cámara, pero tenía menos claro el alcance de sus recortes de gastos preferidos.
Los legisladores y analistas de políticas que favorecen los recortes argumentan que los estados ya no pagan su parte justa de las facturas de Medicaid. En los últimos años, la participación federal del gasto en el programa ha crecido a Más del 70 por ciento en general de alrededor del 60 por ciento. El gobierno federal paga el 90 por ciento de los costos de los adultos en edad laboral que se inscriben a través de la expansión, una alta proporción que los arquitectos de Obamacare pretendían aliviar la carga de la expansión de los presupuestos estatales.
Debido a que los estados serían responsables de lo que alguna vez había sido pagado por el gobierno federal, los estados con enmiendas constitucionales tendrían apuestas financieras especialmente altas. En Missouri, la financiación de Medicaid compensa 35 por ciento del presupuesto completo del estado. Si el gobierno federal se retirara, el estado probablemente tendría que aumentar los impuestos o reducir otras partes de su presupuesto, como la educación o el transporte.
La última vez que los republicanos intentaron cambios importantes en Medicaid, como parte de su impulso de derogación de Obamacare en 2017, algunos gobernadores republicanos presionaron a sus senadores para proteger el programa, y varios votaron en contra del proyecto de ley. En los años posteriores, siete estados más liderados por los republicanos han expandido Medicaid por medida de votación, expandiendo la cobertura a 950,000 personas.
Incluso después de pasar a la boleta electoral, la expansión de Medicaid aún enfrentaba la oposición de los funcionarios electos acusados de establecer el programa. El ex gobernador de Maine Paul LePage fue el más lejos, alegando que lo haría ir a la cárcel en lugar de llevar a cabo una expansión de Medicaid. (La expansión se implementó después de que fue reemplazado por un demócrata).
Esa resistencia obtuvo a los activistas progresistas que organizaron y financiaron las campañas de la iniciativa de votación que buscaban una forma de hacer que la expansión de Medicaid sea más acordal. Para 2020, se les ocurrió la idea de perseguir referéndums de votantes para consagrar la participación en el programa en constituciones estatales. Tuvieron éxito en Missouri y Oklahoma en 2020, seguido de Dakota del Sur en 2022.
Esas iniciativas de votación tomaron más trabajo, requiriendo más firmas para llegar a la boleta. Los activistas decidieron que el obstáculo adicional valió la pena para afianzar Medicaid en áreas del país que habían sido hostiles al programa, lo que le dio más protección en Washington.
La política del Partido Republicano también ha cambiado desde 2017, cambiando de la austeridad del Partido del Té hacia el populismo de la clase trabajadora. Los hospitales también se han vuelto más dependientes de Medicaid, ya que se ha expandido, y más efectivos para discutir este punto a los funcionarios del gobierno.
«El sistema está mucho más firmemente en su lugar ahora que hace ocho años», dijo Brendan Buck, quien fue un ayudante para el orador Paul Ryan durante el esfuerzo de derogación de Obamacare en 2017 y ahora es socio de una empresa de comunicaciones que trabaja para clientes de la industria de la salud. «Estos son nuestros estados. Estos son nuestros votantes. Y creo que escucharán en voz alta y clara si esto se convierte en una amenaza real».
Cuando era el Fiscal General de Missouri, el Sr. Hawley dirigió dos demandas que buscaban revocar la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio. Pero en febrero y nuevamente la semana pasada, votó con los demócratas en enmiendas presupuestarias para proteger a Medicaid. Esos esfuerzos fueron en gran medida ceremoniales. Pero los republicanos pueden necesitar su voto para avanzar en su paquete más amplio de recortes de impuestos y reducciones de gastos a finales de este año.
«Nuestros votantes votaron por ello, mis constituyentes, por un margen decisivo», dijo Hawley sobre la expansión de Medicaid en una entrevista reciente, señalando que una quinta parte del estado obtiene un seguro de salud a través del programa.
Si bien Hawley dijo que se sentiría cómodo votando para agregar un requisito de trabajo al programa, «no iba a votar por los beneficios recortados».
El senador Mike Rounds de Dakota del Sur también se ha opuesto a reducir los fondos federales para la expansión de Medicaid debido a la carga financiera que pondría en los estados. «Esa no es una medida de reducción de costos, es una transferencia de costos», le dijo a Politico en febrero.
Incluso muchos estados azules que aprobaron la expansión a través de sus legislaturas probablemente detendrán la cobertura de Medicaid para adultos pobres si se realizan los recortes. Doce estados, incluidos Illinois y Virginia, han aprobado una legislación que automáticamente rescindiría la expansión si se sumerge fondos federales.
Los estados con enmiendas constitucionales ya están comenzando a prepararse para la posibilidad de un gran hoyo presupuestario. En Oklahoma, por ejemplo, la financiación federal de Medicaid lo compone casi 30 por ciento del presupuesto completo del estado.
Un grupo de expertos conservador de Oklahoma tiene sugerido que el estado redujo otras partes de Medicaid para compensar la brecha en lugar de sumergirse en fondos para servicios como carreteras o escuelas.
Pero reducir los servicios de Medicaid solo probablemente no sería suficiente para compensar los fondos federales perdidos. Solo hay un puñado de formas en que los estados pueden reducir el programa, como la cobertura final de los medicamentos recetados o que ya no brinda seguro a las mujeres posparto.
En Dakota del Sur, la Legislatura aprobó una ley en febrero que alteraría la Constitución para dejar el programa si fondos federales cayera.
La nueva ley no sacaría de inmediato a Dakota del Sur de la expansión de Medicaid, pero le daría a la Legislatura la flexibilidad de hacerlo. Para cambiar la constitución, los votantes también tendrían que evaluar una nueva iniciativa de votación, programada para las próximas elecciones del estado en 2026, potencialmente después de que el Congreso aprueba los recortes.
«Me preocupa que no sea lo suficientemente pronto, pero es cuando nuestras próximas elecciones son», dijo Tony Venhuizen, quien presentó el proyecto de ley en enero como miembro de la legislatura estatal. «No hay otra manera».
Catie Edmondson Informes contribuidos.
