Las nuevas terapias contra las células falciformes estarán fuera de su alcance donde más se necesitan

La aprobación el viernes de la Administración de Alimentos y Medicamentos de dos innovadores tratamientos de terapia genética para la anemia de células falciformes ha traído un raro momento de esperanza y celebración a las personas con este agonizante trastorno sanguíneo.

Pero no hay un camino claro para el nuevo terapias (tratamientos únicos tan efectivos en ensayos clínicos que han sido aclamados como curas) para llegar a los países donde vive la gran mayoría de las personas con anemia falciforme. Poco después de la aprobación, sus fabricantes anunciaron precios de etiqueta de millones de dólares: 3,1 millones de dólares para Lyfgenia, elaborado por Bluebird Bio, y 2,2 millones de dólares para Casgevy, fabricado por Vertex Pharmaceuticals.

Lyfgenia se lanzará en los Estados Unidos. Vértice ha sido priorizar la aprobación ganadora en seis países ricos (Estados Unidos, Italia, Gran Bretaña, Francia, Alemania y Arabia Saudita) que, por una estimaciónalbergan al 2 por ciento de la población mundial de células falciformes.

Tres cuartos de los pacientes con anemia falciforme del mundo se encuentran en el África subsahariana. Se cree que varios millones de ellos están lo suficientemente enfermos como para ser elegibles para las nuevas terapias, en comparación con unos 20.000 en Estados Unidos.

Muchos pacientes africanos han seguido de cerca las noticias en línea sobre el éxito de los tratamientos en los ensayos clínicos. En Tanzania, la información sobre Casgevy se difundió hace unos meses a través de un grupo de WhatsApp que Shani Mgaraganza creó para madres de niños con anemia falciforme. Su hijo, Ramadhani, de 12 años, y su hija Nasra, de 10, padecen este trastorno hereditario, que provoca episodios de dolor punzante y daña sus órganos. Dijo que la terapia parecía un milagro.

“Todos decían: ‘Gracias a Dios, nuestros hijos estarán bien’”, dijo.

Luego las madres supieron lo que probablemente costaría. “Serían miles de millones de chelines tanzanos”, dijo Mgaraganza. “Nadie puede permitirse esto. Fue desmoralizador”.

La cuestión del acceso es una prioridad para Jennifer Doudna, científica de la Universidad de California en Berkeley, que compartió el Premio Nobel de Química por ser pionera en el método de edición de genes, CRISPR, que sustenta a Casgevy. «Hoy en día no estará ampliamente disponible», dijo. «Ahora que tenemos esta aprobación, necesitamos realmente descubrir cómo vamos a abrirlo a más personas».

Dos factores clave lo ponen fuera del alcance de los pacientes en África.

Primero, el precio: los tratamientos son demasiado caros para los gobiernos que luchan por pagar los servicios básicos de salud. En algunos casos, puede haber costos adicionales sustanciales, como la estadía prolongada del paciente en el hospital para recibir terapia genética.

La segunda barrera es la infraestructura médica: administrar el tratamiento es un proceso que dura meses en centros médicos que pueden realizar trasplantes de células madre. A los pacientes se les deben extraer células y enviarlas en avión a un laboratorio para su fabricación, someterse a una quimioterapia agotadora y soportar una larga hospitalización.

«Un medicamento que requiere tantos recursos puede no ser apropiado en muchos lugares donde la cantidad de recursos para la atención médica es más limitada», dijo el director científico de Vertex, el Dr. David Altshuler.

Dijo que la compañía estaba trabajando para desarrollar enfoques más baratos y fáciles para tratar a los pacientes con anemia falciforme en todo el mundo, incluida una pastilla simple, que aún no ha sido probada en humanos. «Esto lleva mucho tiempo y siento que estamos en el comienzo de la siguiente fase», dijo.

Una portavoz de Bluebird Bio, Jess Rowlands, dijo que era «la desafortunada realidad» que la infraestructura necesaria para tales terapias genéticas «no existe en gran parte del mundo». Bluebird “continuará invirtiendo en enfoques que puedan respaldar el acceso global en el futuro”, dijo.

Los nuevos medicamentos suelen debutar en los países ricos años antes de llegar a las zonas más pobres del mundo. Las disparidades se han exacerbado en los últimos años, a medida que una ola de terapias de vanguardia con precios impresionantes ha transformado las vidas de los pacientes en los países ricos. Vertex en particular ha enfrentado críticas por mantener sus medicamentos pioneros para la fibrosis quística fuera del alcance de miles de pacientes en países de bajos ingresos.

Los fabricantes cobran precios altos incluso cuando está claro que los países de bajos ingresos no pueden permitirse el lujo de pagar esos costos para proteger su capacidad de exigir precios más altos en lugares como Estados Unidos y Europa.

La Dra. Obiageli Nnodu, directora de un programa de células falciformes de la Universidad de Abuja en Nigeria, ha hablado de la nueva terapia genética con algunos de sus pacientes. Es una fuente de alegría, dijo, “pero está a un paso de distancia”.

Se cree que la mutación que causa la anemia falciforme surgió hace 7.000 años en África occidental. (En todo el mundo, la mayoría de las personas que padecen la enfermedad son de ascendencia africana). Se volvió más común en lugares donde la malaria era endémica porque una sola copia del gen protege contra la infección por malaria. Pero dos copias del gen hacen que los glóbulos rojos se deformen en forma de hoz que puede bloquear los vasos sanguíneos, provocando dolores insoportables, accidentes cerebrovasculares y otros problemas que acortan la vida.

Casgevy modifica el ADN de los pacientes para corregir la causa subyacente de su enfermedad. En un ensayo clínico, eliminó las crisis de dolor durante 29 de 31 pacientes con células falciformes.

Las dudas sobre el acceso se extienden a Estados Unidos, donde muchas personas con la enfermedad son pobres y viven en estados que no han ampliado sus programas de Medicaid.

Quienes puedan recibir Casgevy en Estados Unidos y otros países de altos ingresos acudirán a centros médicos acreditados para realizar trasplantes de células madre. Casi 200 Los programas clínicos en ocho países (la gran mayoría en Estados Unidos y ninguno en África) han recibido ese sello de aprobación de la Fundación para la Acreditación de la Terapia Celular, un grupo con sede en Estados Unidos que examina hospitales.

Las células de los pacientes recolectadas en esos hospitales serán trasladadas en avión a una instalación de fabricación en Estados Unidos o Europa. Allí, los científicos utilizarán el sistema de edición de genes CRISPR-Cas9 para desactivar un gen clave. Esta es la primera terapia aprobada que utiliza CRISPR.

Ese proceso complejo y costoso está muy lejos del nivel de atención disponible para la mayoría de los pacientes africanos con anemia falciforme en la actualidad.

Son pocos los países africanos que realizan siquiera pruebas sistemáticas de detección de células falciformes en los recién nacidos, algo que es estándar en los países ricos. Si no son diagnosticados, esos niños se pierden un tratamiento crucial con penicilina que puede evitar la neumonía que a menudo mata a los pacientes con anemia falciforme cuando son bebés. En Nigeria, se estima que hasta la mitad de los niños con anemia falciforme mueren antes de su quinto cumpleaños.

Más allá de eso, muchos no tienen acceso a un medicamento llamado hidroxiurea que mantiene los glóbulos rojos redondos y reduce los episodios de dolor intenso. Ese medicamento cuesta alrededor de 7 dólares por paciente al mes en Nigeria, lo que todavía lo mantiene fuera del alcance de muchas familias, dijo el Dr. Nnodu. Muchos de sus pacientes tienen dificultades para pagar incluso analgésicos básicos como ácido fólico y analgésicos, dijo.

Hasta las nuevas terapias genéticas, la única cura para la anemia de células falciformes era un trasplante de médula ósea, en el que a los pacientes se les eliminan las células madre y se las reemplaza por células sanas de un donante que no tiene células falciformes. El procedimiento se reserva sólo para los casos más graves porque no siempre funciona y es riesgoso; eso mata 5 a 20 por ciento de quienes lo padecen, dependiendo de la edad.

Varios centros médicos en el África subsahariana han comenzado recientemente a realizar trasplantes de médula ósea para pacientes con anemia falciforme, pero sólo un puñado de pacientes africanos adinerados pueden permitírselo.

En Dodoma, la capital de Tanzania, el Hospital Benjamin Mkapa ha realizado cinco trasplantes hasta el momento, y el gobierno ha asumido la factura de unos 50.000 dólares por paciente. La Dra. Stella Malangahe, hematóloga del lugar, dijo que sus pacientes a menudo le preguntan cuándo comenzará el hospital a ofrecer terapia génica. Ella no tiene respuesta.

Un pequeño pero creciente número de pacientes africanos viaja a la India para recibir trasplantes de médula ósea, donde son más baratos y los hospitales tienen más experiencia en realizarlos. El Instituto de Investigación Fortis Memorial en Gurugram, en las afueras de Nueva Delhi, ha realizado este tipo de trasplantes en casi 100 pacientes africanos con anemia falciforme, según el Dr. Vikas Dua, jefe de hematología pediátrica.

Mgaraganza, la madre tanzana que trabaja en un banco en Dar es Salaam, trasladó temporalmente a su familia a la India en septiembre para que sus dos hijos pudieran recibir trasplantes allí. Ella donó sus células madre sanas y los niños se sometieron a quimioterapia y se les infundieron las nuevas células. La factura final por dos trasplantes podría ser de 80.000 dólares, y todavía está averiguando cómo conseguir el dinero.

Los niños están luchando contra los efectos secundarios de los medicamentos del trasplante. Mgaraganza hubiera preferido que recibieran terapia genética, de la que se enteró viendo videos de YouTube. Pero sus hijos no podían esperar hasta que alguien encontrara una manera de traerlo a África, afirmó.

Nkem Azinge, director de proyectos del gobierno en Abuja, Nigeria, ha estado ahorrando dinero para pagar un trasplante de médula ósea en la India. A sus 34 años, sabe que está a una década de la esperanza de vida promedio de un paciente nigeriano con anemia falciforme, y que cada crisis de dolor que sufre daña aún más sus órganos. Ahora, está debatiendo si suspender su plan en India y, en cambio, tratar de encontrar una manera de conseguir una terapia genética en el extranjero.

“Si tuviera la oportunidad de hacer esto, lo haría porque vivo con un dolor inimaginable”, dijo.

Más allá de la industria, otros grupos de investigación, incluidos los Institutos Nacionales de Salud y el Dr. Doudna’s El Innovative Genomics Institute de Berkeley está desarrollando técnicas que harían que una terapia genética para las células falciformes sea más barata y más fácil de administrar. Pero los expertos advierten que aún no se ha demostrado que esos enfoques funcionen y todavía faltan muchos años para que se apliquen.

La población de pacientes en África con anemia falciforme seguirá creciendo a medida que se amplíen las pruebas de detección y el acceso a intervenciones básicas y menos niños mueran cuando son bebés. Eso aumentará las probabilidades de que dos personas con el rasgo genético de células falciformes tengan un hijo que pueda tener la enfermedad hereditaria.

El Dr. Léon Tshilolo trata a pacientes con anemia falciforme en un hospital de Kinshasa, la capital de la República Democrática del Congo. Algunos luchan por recaudar incluso $7 cada mes para medicamentos básicos; dos han viajado al extranjero para recibir trasplantes de médula ósea. Cada vez más, se preguntan sobre las terapias génicas.

“Mis pacientes jóvenes, adolescentes, tienen Internet”, dijo, “y dicen: ‘Doctor, vi que algunas personas que tienen esto se están curando por completo. ¿Cuándo llegará esto a Kinshasa?’”