La FDA aprueba dos tratamientos con células falciformes, uno de ellos con edición genética CRISPR
El viernes, la Administración de Alimentos y Medicamentos aprobó la primera terapia de edición genética jamás utilizada en humanos, para la anemia de células falciformes, un trastorno sanguíneo debilitante causado por un solo gen mutado.
La agencia también aprobó un segundo tratamiento que utiliza terapia genética convencional para las células falciformes y que no utiliza edición genética.
Para los 100.000 estadounidenses que padecen la enfermedad, la mayoría de ellos negros, las aprobaciones ofrecen la esperanza de vivir finalmente sin una aflicción que causa dolores insoportables, daños a órganos y accidentes cerebrovasculares.
Si bien los pacientes, sus familias y sus médicos agradecen las aprobaciones de la FDA, obtener cualquiera de las dos terapias será difícil y costoso.
«Es prácticamente un milagro que esto sea posible», afirmó el Dr. Stephan Grupp, jefe de la sección de terapia celular y trasplantes del Hospital Infantil de Filadelfia. El Dr. Grupp, consultor de Vertex, dijo que su centro médico esperaba comenzar a tratar a pacientes con anemia falciforme el próximo año.
Pero añadió: “Soy muy realista acerca de lo difícil que es esto”.
Los obstáculos para el tratamiento son innumerables: un número extremadamente limitado de centros médicos autorizados para brindarlo; el requisito de que las células de cada paciente sean editadas o se les agregue un gen individualmente; procedimientos tan onerosos que no todos pueden tolerarlos; y un precio multimillonario y posibles obstáculos en materia de seguros.
Como resultado, dijeron los expertos en anemia falciforme, se espera que sólo una pequeña fracción de los pacientes en Estados Unidos reciban el nuevo tratamiento (por no hablar de los millones de pacientes con anemia falciforme en el extranjero, particularmente en África, para quienes puede estar completamente descartado). de alcance por ahora). La F.DA. estima que alrededor de 20.000 pacientes (de 12 años o más y que han tenido episodios de dolor debilitante) serán elegibles para las terapias.
El tratamiento de edición genética, llamado Exa-cel y con la marca Casgevy, fue desarrollado conjuntamente por Vertex Pharmaceuticals de Boston y CRISPR Therapeutics de Suiza. Utiliza CRISPR, la herramienta de edición de genes ganadora del Premio Nobel, para cortar el ADN de los pacientes. Para un pequeño número de sujetos en ensayos clínicos, corrigió los efectos de la mutación, que da como resultado glóbulos rojos con forma de hoz o media luna que quedan atrapados en los vasos sanguíneos, bloqueándolos.
Casgevy es el primer tratamiento aprobado que utiliza CRISPR. Los pacientes también necesitarán cuidados médicos intensivos y costosos y una hospitalización prolongada.
El otro tratamiento, llamado Lyfgenia y elaborado por Bluebird Bio de Somerville, Massachusetts, utiliza un método de terapia genética común para agregar un buen gen de hemoglobina al ADN de los pacientes.
Vertex dice que es precio editar los genes de un paciente costará 2,2 millones de dólares; para, pájaro azul será 3,1 millones de dólares.
Pero vivir con la enfermedad también es extremadamente costoso: En promedio, $1,7 millones para aquellos con seguro comercial durante la vida del paciente. Los propios pacientes pueden pagar alrededor de 44.000 dólares de su bolsillo en promedio a lo largo de sus vidas.
Para los pacientes y los médicos que los tratan, es tentador pensar en estar libres de las complicaciones de la anemia falciforme. Entonces, a pesar de las muchas incógnitas, los centros médicos dicen que están compilando listas de pacientes interesados que están listos para seguir el tratamiento cuando esté disponible.
«Estamos hablando por primera vez de supervivencia», dijo el Dr. Sharl Azar, director médico del centro de tratamiento integral de la anemia falciforme del Hospital General de Massachusetts. Los pacientes, dijo el Dr. Azar, quien anteriormente consultó para Vertex, están comenzando a tener la esperanza de poder vivir hasta los 70 y 80 años en lugar de morir jóvenes.
Oportunidades y obstáculos
El tratamiento comenzará con visitas al hospital para recolectar células madre de la médula ósea de los pacientes, los precursores de los glóbulos rojos que se tratan para permitir la producción de células sanguíneas sanas. Las células madre deben liberarse de la médula a la sangre para que puedan ser recolectadas. Para liberarlos, los médicos inyectan a los pacientes un medicamento, plerixafor.
Puede llevar meses obtener suficientes células madre para enviarlas a una instalación central para su tratamiento. Y Vertex sólo tiene una instalación de edición de genes en Estados Unidos, en Tennessee, y otra en Europa, en Escocia. Las instalaciones de Bluebird están en Nueva Jersey.
Después de editar las células de un paciente con CRISPR, los técnicos realizan una secuencia de controles de calidad. Aproximadamente 16 semanas después de que comience el proceso, las células se enviarán de regreso al centro médico para ser infundidas en el paciente, dijo la Dra. Julie Kanter, directora del centro de células falciformes para adultos de la Universidad de Alabama en Birmingham.
En ese momento, los médicos deben limpiar la médula del paciente con quimioterapia intensiva para dejar paso a las nuevas células. Los pacientes permanecen en el hospital durante un mes o más mientras sus células madre editadas repoblan sus médulas, tiempo durante el cual no tienen un sistema inmunológico funcional.
Eso si pueden encontrar un centro médico que ofrezca la nueva terapia. La mayoría de los hospitales no podrán ofrecer Casgevy aunque así lo deseen. Hasta el momento, Vertex ha autorizado sólo nueve centros para brindar su tratamiento. La compañía dice que eventualmente autorizará alrededor de 50.
Bluebird cuenta con 27 centros autorizados y también planea agregar más.
El tratamiento de edición genética es tan desafiante y requiere tantos recursos que los principales centros médicos dicen que incluso si estuvieran autorizados a brindarlo, probablemente solo podrían tratar a una pequeña cantidad de pacientes al año.
«No podemos hacer más de 10 al año», dijo el Dr. Kanter, quien en el pasado fue consultor de Vertex y Bluebird Bio.
Y la Dra. Kanter dijo: «Somos realmente buenos en eso», y agregó que su centro médico tenía amplia experiencia en el tratamiento de pacientes con anemia falciforme y en la participación en los ensayos clínicos de Bluebird.
Otros dijeron lo mismo. “De cinco a diez al año”, dijo el Dr. Jean-Antoine Ribeil, director clínico del Centro de Excelencia en Enfermedad de Células Falciformes del Centro Médico de Boston, que dice que es el centro de células falciformes más grande de Nueva Inglaterra y está aprobado por Vertex. para ofrecer su terapia.
Vertex no ha revelado cuántas células de pacientes podrá editar cada año, y solo dijo que confía en poder satisfacer la demanda en el momento en que se introduzca el tratamiento.
Tampoco Bluebird. Pero, dijo el Dr. Grupp, la terapia genética de Bluebird para la talasemia (un trastorno genético en el que el cuerpo no produce suficiente hemoglobina) da una pista. Bluebird, dijo, solo ha podido tratar las células de 50 pacientes al año desde que se aprobó el medicamento en agosto de 2022. Y eso es “para todo el país”, dijo el Dr. Grupp.
Los pagos de seguros plantean otro obstáculo. Antes de que comience el tratamiento, la aseguradora del paciente debe aceptar pagar. Eso puede llevar meses, dijo el Dr. David Jacobsohn, jefe de la división de trasplantes de sangre y médula del Hospital Nacional Infantil de Washington. Su centro médico se encuentra entre los autorizados para proporcionar los tratamientos Vertex y Bluebird.
La mayoría de los pacientes con anemia falciforme están asegurados a través de Medicaid, señaló el Dr. John DiPersio, director del Centro de Inmunoterapia Genética y Celular de la Facultad de Medicina de la Universidad de Washington en St. Louis. El Dr. DiPersio consulta por Vertex y Bluebird.
«Si todos los pacientes con anemia falciforme de Missouri reciben tratamiento, el estado no podría permitírselo», afirmó.
Otra preocupación tiene que ver con las incógnitas sobre la nueva terapia. Si bien un panel de expertos de la FDA concluyó que los beneficios superaban los riesgos, los médicos siguen siendo conscientes de los resultados inesperados.
«Aún no sabemos cuáles serán los efectos a largo plazo», dijo el Dr. DiPersio. «No hemos seguido a los pacientes el tiempo suficiente: sólo un par de años». Y las células madre, añadió, “vivirán para siempre”, por lo que si CRISPR o la terapia genética Bluebird causan daño genético, permanecerán.
Cómo se sienten los pacientes y los médicos
Haja Sandi, una estudiante de 19 años de la Universidad Rowan de Nueva Jersey, espera encabezar la lista del Hospital Infantil de Filadelfia.
Tiene frecuentes hospitalizaciones por dolores tan intensos que tiene que tomar morfina. Sus síntomas la han obligado a ir a la escuela a distancia. «No hay manera de que pueda hacerlo en persona», dijo.
Al enterarse de la terapia Vertex, se comunicó con el hospital de Filadelfia para preguntar si podía obtenerla.
“Si Dios quiere, seguiré adelante con esto”, dijo.
El Hospital Infantil de Filadelfia, entre otros, espera figurar en la lista de centros aprobados de Vertex y planea aceptar pacientes elegibles por orden de llegada.
Otros más, como el Hospital Nacional Infantil de Washington, darán prioridad a los pacientes más enfermos.
El Dr. Azar tiene la intención de adoptar un enfoque diferente si se aprueba Massachusetts General. Dijo que quería proceder con extrema precaución, comenzando con un solo paciente y pasando por todo el proceso antes de aceptar más.
Le preocupa que un paso en falso pueda manchar el tratamiento de quienes podrían recibir ayuda.
En el futuro, las terapias se proporcionarán sin el amplio apoyo que las empresas brindaron a los participantes de los ensayos clínicos. Y será un caso de prueba para utilizar la edición de genes CRISPR para tratar otras enfermedades. CRISPR Therapeutics ahora está estudiando la edición de genes para tratar el cáncer, la diabetes y la ELA, entre otros.
“Es una bendición y una maldición que seamos los primeros”, dijo el Dr. Azar. «La anemia de células falciformes nunca ha sido la primera en nada».
Las personas que buscan la terapia, en su mayoría pacientes negros, a menudo desconfían del sistema de atención médica, añadió.
«Queremos hacer esto bien», dijo el Dr. Azar. «No queremos que los pacientes se sientan como conejillos de indias».
