La aprobación de la salud cardíaca de Wegovy aún no significará una amplia cobertura de seguro

En Estados Unidos, Wegovy ya no es sólo para bajar de peso.

El fármaco de gran éxito, uno de los pocos tratamientos para perder peso que se ha disparado en popularidad durante el último año, ahora también está aprobado en Estados Unidos para la salud del corazón. Pero es posible que eso no se traduzca en una cobertura de seguro más amplia para el medicamento inyectable semanal de Novo Nordisk y tratamientos similares para la obesidad por el momento.

Algunos empleadores y otros planes de salud todavía se muestran reacios a cubrir Wegovy debido a su elevado costo. Precio mensual de $1,350, que según ellos podría afectar significativamente sus presupuestos. También tienen otras preguntas, como cuánto tiempo los pacientes permanecen realmente en tratamiento.

Como mínimo, algunos planes tomarán nota de la nueva aprobación de Wegovy y comenzarán a evaluar si cubrirán el tratamiento la próxima vez que actualicen sus formularios, dijeron a CNBC algunos expertos de la industria de seguros. Eso podría significar decisiones difíciles por delante para las aseguradoras y probablemente un sistema de cobertura fragmentado para los estadounidenses que buscan tratamiento para navegar.

«Cuantos más beneficios se obtengan de los medicamentos para bajar de peso, creo que mayor será la presión para comenzar a incluir esos medicamentos en un formulario y cubrirlos en planes de seguro estándar», afirmó John Crable, vicepresidente senior de Sinergias corporativas, una agencia de consultoría y corretaje de seguros nacionales y beneficios para empleados. «Pero mi instinto me dice que hará falta más para convencer a algunas aseguradoras».

Wegovy es parte de una clase de medicamentos llamados GLP-1, que imitan una hormona producida en el intestino para suprimir el apetito de una persona y ayudar a regular el azúcar en sangre. La cobertura de esos tratamientos cuando se utilizan para bajar de peso es heterogénea.

Aproximadamente 110 millones de adultos estadounidenses viven con obesidad y aproximadamente 50 millones de ellos tienen cobertura de seguro para medicamentos para bajar de peso, dijo un portavoz de Novo Nordisk en un comunicado. La compañía está trabajando activamente con aseguradoras privadas y empleadores para fomentar una cobertura más amplia de esos medicamentos y está abogando para que el programa federal Medicare comience a cubrirlos, añadió el portavoz.

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid están revisando la aprobación ampliada de Wegovy por parte de la FDA y compartirán información adicional según corresponda, dijo un portavoz de la agencia en un correo electrónico.

El portavoz añadió que se requeriría que los programas estatales de Medicaid cubran a Wegovy para su nuevo uso cardiovascular. Por ley, Medicaid debe cubrir casi todos los medicamentos aprobados por la FDA, pero los tratamientos para bajar de peso se encuentran entre un pequeño grupo de medicamentos que pueden excluirse de la cobertura. Alrededor de uno de cada cinco programas estatales de Medicaid cubrir actualmente Medicamentos GLP-1 para bajar de peso.

Algunas de las aseguradoras más grandes del país, como CVS Salud Aetna, cubre esos tratamientos.

Pero muchos empleadores no lo hacen. Un octubre encuesta Un estudio de más de 200 empresas realizado por la Fundación Internacional de Planes de Beneficios para Empleados, o IFEBP, encontró que sólo el 27% proporcionaba cobertura para GLP-1 para bajar de peso, en comparación con el 76% que cubría esos medicamentos para la diabetes. En particular, el 13% de los empleadores indicaron que estaban considerando cobertura para bajar de peso.

La Administración de Alimentos y Medicamentos aprobado Wegovy para el control del peso en 2021. En una decisión histórica a principios de este mes, la agencia amplió esa aprobación después de que se descubrió que Wegovy reducía el riesgo de complicaciones cardiovasculares graves en adultos con obesidad y enfermedades cardíacas.

La decisión se basó en un ensayo de última etapa de cinco años de duración, que demostró que las inyecciones semanales de Wegovy reducían el riesgo general de ataque cardíaco, accidente cerebrovascular y muerte cardiovascular en un 20%.

La aprobación demuestra los importantes beneficios para la salud de Wegovy (y medicamentos potencialmente similares) para afecciones graves causadas por el exceso de peso. La obesidad aumenta el riesgo de padecer varias afecciones, como diabetes, enfermedades cardíacas e incluso algunos cánceres.

También desafía lo que algunos expertos en salud llaman una narrativa «obsoleta» que genera dudas entre algunas aseguradoras: que los tratamientos para bajar de peso ofrecen sólo un beneficio cosmético y no médico.

«No habíamos visto anteriormente que ningún medicamento contra la obesidad redujera el riesgo de ataque cardíaco y accidente cerebrovascular», afirmó el Dr. Jaime Almandoz, especialista en metabolismo y control de peso del Centro Médico Southwestern de la Universidad de Texas en Dallas. «Lo que tenemos es prueba de que tratar la obesidad esencialmente salva vidas, y creo que realmente cambia la conversación».

Algunos expertos en salud sostienen que cubrir Wegovy y otros GLP-1 para bajar de peso podría reducir los costos de atención médica de un plan en el futuro y mejorar los resultados de salud futuros para los pacientes.

Shawn Gremminger, presidente y director ejecutivo de la Alianza Nacional de Coaliciones de Compradores de Atención Médica, dijo que los empleadores estarían «bien dispuestos a cubrir» esos medicamentos si son eficaces para reducir los costos a largo plazo. Miembros de ese grupo Representan organizaciones privadas, públicas, sin fines de lucro, sindicales y Taft-Hartley que gastan más de $400 mil millones anualmente en atención médica.

Pero dijo que probablemente pasarán años antes de que los empleadores tengan acceso a datos concretos sobre los posibles ahorros de costos al cubrir esos tratamientos.

Gremminger añadió que los empleadores están «un poco menos concentrados» en lo que significará la cobertura de los medicamentos para bajar de peso para el gasto general en atención médica dentro de 10 años. Su objetivo es brindar atención a sus empleados actuales, algunos de los cuales terminarán abandonando la empresa en el futuro.

Los empleadores también tienen otras preguntas, incluso sobre los datos a largo plazo sobre los GLP-1 para bajar de peso y sobre los pacientes que suspenden esos medicamentos prematuramente. Tampoco está claro para algunos empleadores si los pacientes tienen que seguir tomando Wegovy por el resto de sus vidas o si eventualmente pueden dejarlo gradualmente, dijo Gremminger.

La obesidad y las enfermedades cardíacas son enfermedades crónicas, lo que significa que la mayoría de los pacientes tendrán que seguir tomando Wegovy junto con dieta y ejercicio para mantener los beneficios para la salud. Novo Nordisk dijo que, «como era de esperar», los datos de sus ensayos clínicos muestran que las personas que tomaron Wegovy recuperaron peso cuando dejaron el medicamento.

«Esto respalda la creencia de que la obesidad es una enfermedad crónica que requiere tratamiento a largo plazo, al igual que la presión arterial alta o el colesterol alto, por lo que la mayoría de los pacientes permanecen en terapia a largo plazo para seguir experimentando los beneficios de sus medicamentos», dijo Novo. Nordisk dijo en un comunicado.

Pero Gremminger dijo que el estándar de atención para el uso a largo plazo de medicamentos para bajar de peso está «en proceso de cambio».

Dijo que eliminar los medicamentos para bajar de peso no era una decisión que la junta quisiera tomar, pero lo hizo porque el plan del estado está «bajo asedio financiero» debido a Wegovy. Ese tratamiento le costó al plan de salud del estado casi $87 millones el año pasado, según un presentación del estado desde enero. En general, los medicamentos GLP-1 para bajar de peso le cuestan al plan aproximadamente $102 millones en 2023.

Un consultor externo proyectó una pérdida de 1.500 millones de dólares para 2030 si el plan estatal seguía pagando esos tratamientos. Carolina del Norte también estimó que seguir cubriendo GLP-1 para bajar de peso duplicaría las primas de los 482.000 activo empleados y dependientes del plan, incluso aquellos que no toman los medicamentos.

Folwell dijo que el estado ha estado trabajando con Novo Nordisk y Eli Lilly, el fabricante de un tratamiento similar Zepbound, para llegar a un acuerdo sobre los costos. Pero señaló que las empresas han rechazado las recomendaciones del Estado «en todo momento».

Un portavoz de Eli Lilly dijo que la compañía está comprometida a trabajar con socios de atención médica, gubernamentales y de la industria «para ayudar a las personas que puedan beneficiarse de Zepbound a acceder a él, pero aún existen obstáculos para ese objetivo». El portavoz añadió que las políticas en materia de seguros «no han alcanzado a la ciencia».

Novo Nordisk dijo en un comunicado que insta a Folwell y al plan de salud estatal a «poner a los pacientes en primer lugar» y reconsiderar la decisión de eliminar la cobertura de medicamentos para bajar de peso.

Novo Nordisk cree que «negar a los pacientes cobertura de seguro para tratamientos importantes y efectivos para la obesidad aprobados por la FDA es irresponsable», según un portavoz de la compañía, quien dijo que la compañía continuará colaborando con los funcionarios del plan de salud estatal para abordar cualquier posible preocupación sobre los costos.

Ambos fabricantes de medicamentos han lanzado programas para ayudar a los pacientes, con o sin cobertura de seguro comercial, a costear sus tratamientos de pérdida de peso.

Novo Nordisk dice que su programa de ahorro puede ayudar a los pacientes sin cobertura de seguro a ahorrar hasta $500 por suministro de Wegovy para 28 días. La compañía también dijo que aproximadamente el 80% de los pacientes de Wegovy en los EE. UU. con cobertura comercial para el medicamento pagan 25 dólares al mes o menos.

Una mayor competencia en el mercado de medicamentos para bajar de peso podría obligar a las dos compañías a reducir los costos de sus tratamientos inyectables, dijo Ceci Connolly, directora ejecutiva de Alliance of Community Health Plans. La organización representa planes de salud regionales y comunitarios que cubren a más de 18 millones de estadounidenses en todo Estados Unidos.

Los planes de salud también pueden estar más abiertos a cubrir versiones orales convenientes y potencialmente más baratas de los medicamentos, que varios fabricantes de medicamentos se están apresurando a desarrollar. Sin embargo, es probable que aún falten años para esas opciones más baratas. Esto incluye versiones genéricas más baratas de los GLP-1 existentes, junto con tratamientos de fabricantes de medicamentos rivales.

Es probable que más empleadores comiencen a considerar la cobertura de Wegovy luego de su aprobación ampliada, según Julie Stich, vicepresidenta de contenido de IFEBP.

Pero los planes que decidan incluir a Wegovy la próxima vez que actualicen sus formularios probablemente considerarán implementar ciertos requisitos para controlar los costos. Esos requisitos serán diferentes para los dos usos aprobados de Wegovy.

La mayoría de los empleadores que cubren GLP-1 para bajar de peso ya utilizan controles de costos, según la encuesta de octubre realizada por el IFEBP.

Casi un tercio de las compañías dijeron que usaban «terapia escalonada», que requiere que sus miembros prueben otros medicamentos o medios de menor costo para perder peso antes de usar un GLP-1. Alrededor del 16% de los empleadores utilizaron ciertas reglas de elegibilidad, como exigir que los empleados tuvieran un determinado IMC, o índice de masa corporal, para recibir cobertura.

Otros empleadores están utilizando requisitos financieros, como límites de gastos anuales o de por vida para los tratamientos. Por ejemplo, el plan de salud para empleados de Mayo Clinic agregó un límite de cobertura de por vida de $20,000 para las recetas de medicamentos para bajar de peso surtidas después del 1 de enero.

Mientras tanto, algunos actores de la industria de seguros están tratando de encontrar formas de ayudar a los planes de salud a gestionar los costos de cobertura de los tratamientos.

La semana pasada, Cigna'La unidad de gestión de beneficios farmacéuticos de Estados Unidos dijo que limitará los aumentos de gasto para GLP-1 a un máximo del 15% anual para empleadores y otros planes de salud. Actualmente, algunos de los clientes de la empresa están viendo cómo el gasto en esos tratamientos aumenta entre un 40% y un 50% anual.